________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
1. Przedmiot wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 67(19) § 2 ustawy Kodeks Pracy, zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").
Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.
2. Podstawa prawna:
Art. 67(18) ustawy Kodeks Pracy
Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).
Art. 67(19) ustawy Kodeks Pracy
§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)
§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
3. Właściciel sprzętu:
Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność: ________.
4. Czas trwania pracy zdalnej:
Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.
5. Deklaracja dotycząca adaptacji miejsca i umiejętności osobistych:
Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.
Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, na w/w stanowisku pracy zdalnej są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz uwzględnione zostały wymagania ergonomii.
6. 52225282 8252288825 25582 2558222:
8888558252, 22 22825822(52) 2282225228522(5) 2 222, 22 2558255885 2222 2522252855258 22225282 82222285285 252222 2282 25582 2558222, 22225282 8 25252882 82228282228285 8 5828222 25582 2552 22225282 25228252225285 8222228 8 25252882 82228282228285 8 2855222 8222525828, 8 222 25282555 2855222 552285 282828285, 2225282 2 552. 58(52) 582582 525228 25582. 2558255885 252225285525 22225282 8 225225282285 22 225, 8 2822885 82222285285 25582 2558222 8 225282585 22222 25582.
7. Deklaracja dotycząca nieujawniania informacji poufnych:
Oświadczam, że świadczenie przeze mnie pracy zdalnej nie spowoduje ujawnienia żadnych informacji poufnych lub innych tajemnic prawnie chronionych, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa lub danych osobowych, a także informacji, których ujawnienie mogłoby narazić Pracodawcę na szkodę.
z wyrazami szacunku
________
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:
___________________________
(podpis Pracodawcy/osoby
reprezentującej Pracodawcę/osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)
________, dnia: ________ r.
Pracownik: ________
Adres: ________
Pracodawca: ________
Adres siedziby: ________
WNIOSEK
O UMOŻLIWIENIE PRACOWNIKOWI
WYKONYWANIA PRACY ZDALNEJ
1. Przedmiot wniosku:
Niniejszym, działając na podstawie art. 67(19) § 2 ustawy Kodeks Pracy, zwracam się z uprzejmą prośbą o zmianę warunków wykonywania pracy, poprzez umożliwienie mi wykonywania pracy w formie pracy zdalnej, która będzie realizowana pod adresem: ________ (dalej: „adres pracy zdalnej").
Jestem świadomy(a) istnienia ryzyka zawodowego przy wykonywaniu pracy zdalnej, w szczególności wpływu tej pracy na wzrok, układ mięśniowo-szkieletowy oraz uwarunkowania psychospołeczne takiej pracy.
2. Podstawa prawna:
Art. 67(18) ustawy Kodeks Pracy
Praca może być wykonywana całkowicie lub częściowo w miejscu wskazanym przez pracownika i każdorazowo uzgodnionym z pracodawcą, w tym pod adresem zamieszkania pracownika, w szczególności z wykorzystaniem środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (praca zdalna).
Art. 67(19) ustawy Kodeks Pracy
§ 1. Uzgodnienie między stronami umowy o pracę dotyczące wykonywania pracy zdalnej przez pracownika może nastąpić:
(...)
2) w trakcie zatrudnienia.
§ 2. W przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 2, uzgodnienie może być dokonane z inicjatywy pracodawcy albo na wniosek pracownika złożony w postaci papierowej lub elektronicznej.
(...)
§ 5. W przypadku zmiany warunków lokalowych i technicznych, uniemożliwiającej wykonywanie pracy zdalnej, pracownik informuje o tym niezwłocznie pracodawcę. W takim przypadku pracodawca niezwłocznie cofa polecenie wykonywania pracy zdalnej.
3. Właściciel sprzętu:
Praca w formie pracy zdalnej będzie wykonywana na sprzęcie, stanowiącym własność: ________.
4. Czas trwania pracy zdalnej:
Wniosek dotyczy możliwości wykonywania pracy w ramach pracy zdalnej od dnia: ________ r.
5. Deklaracja dotycząca adaptacji miejsca i umiejętności osobistych:
Zapewniam, że powierzone mi obowiązki służbowe są możliwe do wykonywania na stanowisku pracy, pod adresem: ________.
Posiadam umiejętności, zaplecze techniczne oraz lokalowe do wykonywania takiej pracy. Ponadto, na w/w stanowisku pracy zdalnej są zapewnione bezpieczne i higieniczne warunki pracy oraz uwzględnione zostały wymagania ergonomii.
6. 52225282 8252288825 25582 2558222:
8888558252, 22 22825822(52) 2282225228522(5) 2 222, 22 2558255885 2222 2522252855258 22225282 82222285285 252222 2282 25582 2558222, 22225282 8 25252882 82228282228285 8 5828222 25582 2552 22225282 25228252225285 8222228 8 25252882 82228282228285 8 2855222 8222525828, 8 222 25282555 2855222 552285 282828285, 2225282 2 552. 58(52) 582582 525228 25582. 2558255885 252225285525 22225282 8 225225282285 22 225, 8 2822885 82222285285 25582 2558222 8 225282585 22222 25582.
7. Deklaracja dotycząca nieujawniania informacji poufnych:
Oświadczam, że świadczenie przeze mnie pracy zdalnej nie spowoduje ujawnienia żadnych informacji poufnych lub innych tajemnic prawnie chronionych, w tym tajemnicy przedsiębiorstwa lub danych osobowych, a także informacji, których ujawnienie mogłoby narazić Pracodawcę na szkodę.
z wyrazami szacunku
________
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody:
___________________________
(podpis Pracodawcy/osoby
reprezentującej Pracodawcę/osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w imieniu Pracodawcy)
Odpowiedz na pytanie, następnie kliknij: "Dalej".
Dokument redagowany jest zgodnie z udzielanymi odpowiedziami: artykuły są dodawane lub usuwane, paragrafy ulegają modyfikacji zmieniają się użyte słowa…
Po zakończeniu natychmiast otrzymasz dokument w formacie Word i PDF. Będziesz mieć wówczas możliwość otwarcia dokumentu Word i jego edycji, by móc go użyć ponownie w dowolny sposób.
