介護休業申出書

本書面は、労働者が事業主に対して介護休業を申し出るための書式です。介護休業は育児介護休業法に定められている法定の休業制度であり、介護休業申出書に記載しなければならない事項は法令で詳細に定められています。本書面を使用することで、法定事項を漏れなく記載することができます。

介護休業の概要

• 介護休業は、親族が負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により、2週間以上にわたり常時介護を必要とする状態になった場合に、その親族を介護するために取得できる休業です。
• 介護休業の対象となる親族は、労働者の配偶者（事実婚を含む）、父母（養親を含む）、子（養子を含む）、祖父母、兄弟姉妹、孫、配偶者の父母です。
• 休業を取得できる労働者は男女を問いません。ただし、日々雇用される労働者は介護休業を取得できません。
• 介護休業の期間は、対象親族1人につき93日までであり、最大で3回まで分割して取得できます。
• 期間の定めのある雇用契約で働く労働者は、介護休業の取得予定日から起算して93日を経過する日から数えて6か月が経過する日までに雇用契約が終了し、更新されないことが明らかである場合は、取得できません。

本書面の使い方

(1)　基本的事項の記入

介護休業申出者の氏名、申出年月日、希望する介護休業の初日と最終日を記入してください。

(2)　対象家族に関する記載

介護を必要とする家族の氏名、申出者との続柄（父、母、夫、妻等）、介護を必要とする理由を記入してください。

(3)　介護休業申出の要件

介護休業の申出は、対象家族1名につき最大93日まで、分割取得は最大3回まで、申出は休業開始予定日の2週間前までに行う、という要件を満たす必要がありますので、本書面にはこれらの要件を満たしている旨を記載する必要があります。

(4)　署名押印

本書面は、1部プリントアウトして労働者が署名押印し、事業主に提出してください。事業主が適切と認めた場合は、ファクシミリ、電子メール等で送信することもできます。

適用法

介護休業に関するルールは育児介護休業法に、介護休業申出書の記載事項は育児介護休業法施行規則に、規定されています。

テンプレートの変更の仕方

お客様はフォームに記入するだけです。文書はお客様の目の前で記入内容に応じて変化しながら編集されていきます。

最後に、文書をWordとPDF形式で受け取れます。 お客様自身で編集しまた再利用することができます。