個人情報開示・削除等請求書（個人情報取扱事業者）

個人情報開示請求書

提出日：_______________________

________　御中（「貴社」）

私は、個人情報の保護に関する法律（「個人情報保護法」）に基づき、下記のとおり貴社が保有する個人情報の開示を請求します。この請求書及び添付した本人確認書類に記載されている個人情報を、本書面による請求への対応及び本人確認のために貴社が利用することに同意します。

1　請求者

氏名：________

生年月日：________

現住所：________

電話番号：________

請求者の本人確認書類（本請求書に添付）：運転免許証の写し

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3　請求内容

個人情報保護法33条の規定に基づき、下記情報の開示を請求します。

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開示方法は下記のとおりとしてください。

貴社の事務所における写し（紙媒体へプリントアウトしたもの）の交付（実施希望日：________）

（署名又は記名押印）

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