個人情報開示・削除等請求書（個人情報取扱事業者）

個人情報開示請求書

________　御中

私は、個人情報の保護に関する法律（「個人情報保護法」）に基づき、下記のとおり貴社が保有する個人情報の開示を請求します。この請求書及び添付した本人確認書類に記載されている個人情報を、本書面による請求への対応及び本人確認のために貴社が利用することに同意します。

1　請求に係る個人情報の本人

請求に係る個人情報は、私自身に関する個人情報です。

本人氏名：________

本人住所：________

本人生年月日：________

2　請求者

この請求は、私が上記の本人自身として行うものです。

電話番号：________

本人確認書類（本請求書に添付）：運転免許証の写し

3　請求内容

下記情報の開示を請求します。

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開示方法は下記のとおりとしてください。

貴社の事務所で写しを受け取ります（実施希望日：________）

提出日：________

（署名押印）

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