介護休業申出書
________ 御中
________
育児・介護休業等に関する規則に基づき、下記のとおり介護休業の申出をします。なお、休業期間満了後は復職いたします。
1 休業に係る家族の状況
休業に係る家族の氏名は________、私の配偶者です。介護を必要とする理由は下記のとおりです。
________
2 51818151212121
5181815121212151812121812121212181
開始予定日：________
終了予定日：________
職場復帰予定日：________
3 申出に係る状況
3.1 本申出は、休業開始予定日の2週間前までに申し出ています。
3.2 上記の家族につき、これまでに介護休業をしたことが1回あり、その合計日数は________日です。
3.3 上記の家族につき、これまでに介護休業を申し出て撤回したことはありません。
申出年月日：________________
（署名押印）
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介護休業申出書
________ 御中
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育児・介護休業等に関する規則に基づき、下記のとおり介護休業の申出をします。なお、休業期間満了後は復職いたします。
1 休業に係る家族の状況
休業に係る家族の氏名は________、私の配偶者です。介護を必要とする理由は下記のとおりです。
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2 51818151212121
5181815121212151812121812121212181
開始予定日：________
終了予定日：________
職場復帰予定日：________
3 申出に係る状況
3.1 本申出は、休業開始予定日の2週間前までに申し出ています。
3.2 上記の家族につき、これまでに介護休業をしたことが1回あり、その合計日数は________日です。
3.3 上記の家族につき、これまでに介護休業を申し出て撤回したことはありません。
申出年月日：________________
（署名押印）
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