Al Dirigente Sanitario
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Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria
Nome: ________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza: ________
Codice Fiscale: ________
Recapito: ________
in qualità di titolare del trattamento sanitario
chiede
che venga rilasciata la documentazione medica del sottoscritto dal ________ al ________ presso il reparto di ________.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 28 82228522222 55 5825/588 852 8 5528 225822588 55882828 8555222 25522528, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.
________, ________
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Al Dirigente Sanitario
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Richiesta di rilascio di copia documentazione sanitaria
Nome: ________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
residenza: ________
Codice Fiscale: ________
Recapito: ________
in qualità di titolare del trattamento sanitario
chiede
che venga rilasciata la documentazione medica del sottoscritto dal ________ al ________ presso il reparto di ________.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 28 82228522222 55 5825/588 852 8 5528 225822588 55882828 8555222 25522528, con strumenti cartacei e con strumenti informatici al fine dell'evasione della presente richiesta.
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