Directives anticipées

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LE TEXTE CI-DESSOUS DOIT ETRE RECOPIÉ A LA MAIN PAR LE DÉCLARANT

MES DIRECTIVES ANTICIPÉES



Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, à ________, déclare être sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes moyens et ne rédiger la présente sous aucune contrainte physique ou morale.

Je souhaite énoncer par la présente mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.

Je révoque l'ensemble des directives anticipées que j'ai précédemment pu établir, et leur substitue les présentes dispositions.

Je déclare refuser de bénéficier des traitements médicaux suivants :

  • l'utilisation de dispositif de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque.
  • la réanimation cardiorespiratoire
  • une alimentation artificielle
  • une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou perfusion
  • l'utilisation ou greffe d'un rein artificiel
  • le transfert en réanimation
  • une transfusion sanguine
  • une intervention chirurgicale
  • une radiothérapie anticancéreuse
  • une chimiothérapie anticancéreuse
  • l'administration de médicaments destinés à prolonger la vie
  • 52 255222 585222828852 82555 22/25 5258255255



La présente est établie le ________, et reste valable 22 8'5882282 52 225828852822 25 5282852822.




Signature


Le déclarant : ________

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LE TEXTE CI-DESSOUS DOIT ETRE RECOPIÉ A LA MAIN PAR LE DÉCLARANT

MES DIRECTIVES ANTICIPÉES



Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, à ________, déclare être sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes moyens et ne rédiger la présente sous aucune contrainte physique ou morale.

Je souhaite énoncer par la présente mes directives anticipées pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.

Je révoque l'ensemble des directives anticipées que j'ai précédemment pu établir, et leur substitue les présentes dispositions.

Je déclare refuser de bénéficier des traitements médicaux suivants :

  • l'utilisation de dispositif de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque.
  • la réanimation cardiorespiratoire
  • une alimentation artificielle
  • une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou perfusion
  • l'utilisation ou greffe d'un rein artificiel
  • le transfert en réanimation
  • une transfusion sanguine
  • une intervention chirurgicale
  • une radiothérapie anticancéreuse
  • une chimiothérapie anticancéreuse
  • l'administration de médicaments destinés à prolonger la vie
  • 52 255222 585222828852 82555 22/25 5258255255



La présente est établie le ________, et reste valable 22 8'5882282 52 225828852822 25 5282852822.




Signature


Le déclarant : ________

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