DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, por tanto, estando debida y suficientemente informada, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacida el ________, por tanto, mayor de edad, sexo: femenino, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________ y domicilio en ________ (Andalucía), de nacionalidad: ________,
MANIFIESTO
I. Que tengo capacidad para tomar decisiones libremente, actúo de manera libre en este acto concreto y no he sido incapacitada judicialmente para otorgar el mismo.
II. Que, por medio del presente documento, vengo a expresar mi VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA relativa a los valores y preferencias que deseo sean respetados en la asistencia sanitaria que reciba en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento.
DECLARO
1ª. Modificación, sustitución y revocación de declaraciones anteriores
Por medio de este documento, revoco, sustituyo o modifico todas las declaraciones de voluntad vital anticipada que he otorgado en una fecha anterior al presente documento en todo lo que se opongan al mismo. En este sentido, se entenderá que la voluntad manifestada en el mismo prevalece por ser otorgada válidamente en fecha posterior; sin embargo, manifiesto expresamente que deseo que los anteriores subsistan en lo que no se opongan al mismo. Así, es mi deseo que este se cumpla y ejecute en todas sus partes, al constituir mi última y deliberada voluntad.
2ª. Criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital
Al aplicar el presente documento, es decir, al brindarme asistencia sanitaria en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en el punto siguiente de este documento, deseo que se tengan en cuenta los siguientes criterios que se corresponden con mis valores personales y proyecto vital:
a) No deseo que se prolongue artificialmente mi vida en caso de encontrarme en una situación clínica incurable o irreversible.
b) Deseo que en mi asistencia sanitaria se procure disminuir mi dolor físico y psíquico, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
c) La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
d) La posibilidad de tener una independencia funcional suficiente para la autonomía en la vida diaria es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
e) Siempre que las circunstancias económicas y familiares lo permitan y no sea prohibido por el personal sanitario correspondiente, en los últimos días de mi vida prefiero que se me atienda en mi domicilio.
f) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo recibir información sobre mi diagnóstico fatal.
g) En el caso de que el/la profesional sanitario/a que me atienda se declarase objetor(a) de conciencia y no pudiera, por tanto, asumir una actuación acorde con mi voluntad expresada en el presente documento, solicito su sustitución por otro/a profesional, garantizando mi derecho a que se respete mi voluntad.
3ª. Situaciones clínicas en las que deseo sea aplicado este documento
Es mi voluntad que se respeten de manera genérica los criterios señalados en el punto anterior, y que el presente documento se aplique 22 8582 52 22822255522 22 525 882558822 8882885 852 22 822855 225255 2258225822222, 25252855 2 822528855 28 82852255. En concreto, deseo que se aplique cuando mi diagnóstico se corresponda con las siguientes situaciones médicas:
a) Enfermedad incurable avanzada.
b) Enfermedad terminal.
c) Situación de agonía.
d) Daño cerebral severo e irreversible.
e) Daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado).
f) Estado avanzado de demencia debido a cualquier causa.
g) Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.
h) En cualquier otra similar.
4ª. Tratamientos y cuidados médicos que deseo y no deseo recibir
Los criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital que han sido señalados en el punto 2ª implican que para las situaciones clínicas indicadas en el punto anterior, mis instrucciones y decisiones con respecto a las actuaciones sanitarias son las siguientes:
a) Rechazo que se prolongue inútilmente de manera artificial mi vida, mediante la aplicación de técnicas de soporte vital –ventilación mecánica o respiración asistida, fluidos intravenosos o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil– que solo sirvan para mantener una supervivencia biológica sin sentido, y deseo que estas se retiren si ya se me han comenzado a aplicar.
b) Deseo que se me suministren todos los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor físico o psíquico, el sufrimiento o la angustia extrema, incluso si este tratamiento pudiera tener por efecto acortar mi expectativa de vida.
c) Rechazo recibir tratamientos o medicamentos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si en nada van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas. Únicamente deseo recibir tratamientos o terapias que hayan demostrado su efectividad para el tratamiento de la enfermedad que padezca.
d) Rechazo ser objeto de una reanimación cardiopulmonar.
e) Rechazo la utilización de técnicas de depuración extrarrenal.
f) Rechazo la alimentación mediante nutrición parenteral, tubo de gastronomía y sonda nasogástrica.
g) Rechazo la hidratación artificial con sueros por vía venosa.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que esta decisión sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
5ª. Modificación, 85828258822 2 5282858822 futuras
22 5282582 28 5252852, 852 22 8228252 85 82288858822 8822222, 52 225828855, 858282585 2 5282855 8885222222 28 25282222 528522222 22 28 252552.
6ª. Inscripción en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
De conformidad con el artículo 5 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, procederé a la inscripción de la presente declaración de voluntad vital anticipada en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía para que la misma sea considerada válidamente emitida.
Siendo esta mi voluntad, la comparto deseando que sea cumplida cuando no me encuentre en condiciones de formarla personalmente, expresarla o comunicarla, para lo cual firmo el presente documento en ________, a ________.
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DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA
En virtud y teniendo pleno conocimiento de lo establecido en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, por tanto, estando debida y suficientemente informada, lo cual me ha permitido reflexionar seria y cuidadosamente,
Yo, ________, con DNI/NIF núm. ________, nacida el ________, por tanto, mayor de edad, sexo: femenino, con Tarjeta Sanitaria código núm.: ________ y domicilio en ________ (Andalucía), de nacionalidad: ________,
MANIFIESTO
I. Que tengo capacidad para tomar decisiones libremente, actúo de manera libre en este acto concreto y no he sido incapacitada judicialmente para otorgar el mismo.
II. Que, por medio del presente documento, vengo a expresar mi VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA relativa a los valores y preferencias que deseo sean respetados en la asistencia sanitaria que reciba en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en este mismo documento.
DECLARO
1ª. Modificación, sustitución y revocación de declaraciones anteriores
Por medio de este documento, revoco, sustituyo o modifico todas las declaraciones de voluntad vital anticipada que he otorgado en una fecha anterior al presente documento en todo lo que se opongan al mismo. En este sentido, se entenderá que la voluntad manifestada en el mismo prevalece por ser otorgada válidamente en fecha posterior; sin embargo, manifiesto expresamente que deseo que los anteriores subsistan en lo que no se opongan al mismo. Así, es mi deseo que este se cumpla y ejecute en todas sus partes, al constituir mi última y deliberada voluntad.
2ª. Criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital
Al aplicar el presente documento, es decir, al brindarme asistencia sanitaria en caso de encontrarme en una situación clínica que me impida formar personalmente, expresar o comunicar mi voluntad y que se corresponda con aquellos supuestos de hecho previstos en el punto siguiente de este documento, deseo que se tengan en cuenta los siguientes criterios que se corresponden con mis valores personales y proyecto vital:
a) No deseo que se prolongue artificialmente mi vida en caso de encontrarme en una situación clínica incurable o irreversible.
b) Deseo que en mi asistencia sanitaria se procure disminuir mi dolor físico y psíquico, incluso si ello pudiera acelerar mi muerte.
c) La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
d) La posibilidad de tener una independencia funcional suficiente para la autonomía en la vida diaria es un elemento fundamental de mi comprensión de la calidad de vida.
e) Siempre que las circunstancias económicas y familiares lo permitan y no sea prohibido por el personal sanitario correspondiente, en los últimos días de mi vida prefiero que se me atienda en mi domicilio.
f) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo recibir información sobre mi diagnóstico fatal.
g) En el caso de que el/la profesional sanitario/a que me atienda se declarase objetor(a) de conciencia y no pudiera, por tanto, asumir una actuación acorde con mi voluntad expresada en el presente documento, solicito su sustitución por otro/a profesional, garantizando mi derecho a que se respete mi voluntad.
3ª. Situaciones clínicas en las que deseo sea aplicado este documento
Es mi voluntad que se respeten de manera genérica los criterios señalados en el punto anterior, y que el presente documento se aplique 22 8582 52 22822255522 22 525 882558822 8882885 852 22 822855 225255 2258225822222, 25252855 2 822528855 28 82852255. En concreto, deseo que se aplique cuando mi diagnóstico se corresponda con las siguientes situaciones médicas:
a) Enfermedad incurable avanzada.
b) Enfermedad terminal.
c) Situación de agonía.
d) Daño cerebral severo e irreversible.
e) Daños encefálicos severos (coma irreversible, estado vegetativo persistente y prolongado).
f) Estado avanzado de demencia debido a cualquier causa.
g) Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.
h) En cualquier otra similar.
4ª. Tratamientos y cuidados médicos que deseo y no deseo recibir
Los criterios relacionados con mis valores personales y proyecto vital que han sido señalados en el punto 2ª implican que para las situaciones clínicas indicadas en el punto anterior, mis instrucciones y decisiones con respecto a las actuaciones sanitarias son las siguientes:
a) Rechazo que se prolongue inútilmente de manera artificial mi vida, mediante la aplicación de técnicas de soporte vital –ventilación mecánica o respiración asistida, fluidos intravenosos o cualquier otra medida extraordinaria, desproporcionada y fútil– que solo sirvan para mantener una supervivencia biológica sin sentido, y deseo que estas se retiren si ya se me han comenzado a aplicar.
b) Deseo que se me suministren todos los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor físico o psíquico, el sufrimiento o la angustia extrema, incluso si este tratamiento pudiera tener por efecto acortar mi expectativa de vida.
c) Rechazo recibir tratamientos o medicamentos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos, si en nada van a mejorar mi recuperación o aliviar mis síntomas. Únicamente deseo recibir tratamientos o terapias que hayan demostrado su efectividad para el tratamiento de la enfermedad que padezca.
d) Rechazo ser objeto de una reanimación cardiopulmonar.
e) Rechazo la utilización de técnicas de depuración extrarrenal.
f) Rechazo la alimentación mediante nutrición parenteral, tubo de gastronomía y sonda nasogástrica.
g) Rechazo la hidratación artificial con sueros por vía venosa.
h) Rechazo ser receptora de órganos o tejidos.
i) Rechazo que se me realicen transfusiones sanguíneas (sangre completa, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas, plasma sanguíneo). Soy consciente de los riesgos añadidos que esta decisión supone para mi salud e incluso para mi vida, y deseo que esta decisión sea respetada incluso aunque el personal médico considere la transfusión necesaria para la conservación de mi vida o de mi salud.
5ª. Modificación, 85828258822 2 5282858822 futuras
22 5282582 28 5252852, 852 22 8228252 85 82288858822 8822222, 52 225828855, 858282585 2 5282855 8885222222 28 25282222 528522222 22 28 252552.
6ª. Inscripción en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
De conformidad con el artículo 5 de la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, procederé a la inscripción de la presente declaración de voluntad vital anticipada en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía para que la misma sea considerada válidamente emitida.
Siendo esta mi voluntad, la comparto deseando que sea cumplida cuando no me encuentre en condiciones de formarla personalmente, expresarla o comunicarla, para lo cual firmo el presente documento en ________, a ________.
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