CONSENTIMIENTO INFORMADO
En ________, a ________
Doña ________, con fecha de nacimiento ________, y con DNI ________, MANIFIESTO:
1.- Que el equipo médico me ha informado de lo siguiente:
Diagnóstico:
________
Procedimiento quirúrgico:
________
Riesgos generales:
________
Riesgos específicos por las circunstancias del paciente:
________
2.- Que el equipo médico me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir tratamiento quirúgico. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables.
3.- Que he sido preguntando acerca de si soy alérgica a medicamentos y sobre los medicamentos que tomo.
4.- Que he sido informada sobre los riesgos del tratamiento quirúgico, y asumo tales riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse del acto quirúrgico que tiene una finalidad diagnóstica o terapeútica.
5.- Que estoy satisfecha con la información recibida acerca del proceso que motiva la intervención quirúrgica. He podido formular todas las preguntas que he creído pertinente y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas.
6.- Que he leído con detenimiento este escrito y entiendo el contenido y el significado de los términos médicos que recoge. También he sido informada de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
7.- Asimismo, quedo informada de que el presente consentimiento podrá ser revocado libremente, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
8.- En consecuencia, AUTORIZO Y DOY MI CONSENTIMIENTO para la intervención quirúrgica propuesta.
5528822 52 8852 822252555 52 852 288 55228 2258225828 82552 2522228528 2 25525528 52 82222528555 822 28 8228522222 (55) 5825/588 528 2558522222 2 528 8228222 52 58 52 58588 52 5825 52852882 5 85 2522288822 52 858 22582258 2888858 22 82 852 52822825 58 25525282222 52 858 55228 2258225828 2 85 88852 88585858822 52 28228, 85 222 85252885 8/5822, 52 2 52 588822852, 52 2522288822 52 85228 2258225828 2 25552285 52 828 52528528 582825828 (2828-288), 2 85 222 22/5885, 52 22 52 228822852, 858885 8225855255 52 85 852222285 528 25882222 2 52 82528528 2 888825882228 22 2522585 52 52225258822 2 8285222258822 8882885.
Fdo. Doña ________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En ________, a ________
Doña ________, con fecha de nacimiento ________, y con DNI ________, MANIFIESTO:
1.- Que el equipo médico me ha informado de lo siguiente:
Diagnóstico:
________
Procedimiento quirúrgico:
________
Riesgos generales:
________
Riesgos específicos por las circunstancias del paciente:
________
2.- Que el equipo médico me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir tratamiento quirúgico. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables.
3.- Que he sido preguntando acerca de si soy alérgica a medicamentos y sobre los medicamentos que tomo.
4.- Que he sido informada sobre los riesgos del tratamiento quirúgico, y asumo tales riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse del acto quirúrgico que tiene una finalidad diagnóstica o terapeútica.
5.- Que estoy satisfecha con la información recibida acerca del proceso que motiva la intervención quirúrgica. He podido formular todas las preguntas que he creído pertinente y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas.
6.- Que he leído con detenimiento este escrito y entiendo el contenido y el significado de los términos médicos que recoge. También he sido informada de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
7.- Asimismo, quedo informada de que el presente consentimiento podrá ser revocado libremente, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.
8.- En consecuencia, AUTORIZO Y DOY MI CONSENTIMIENTO para la intervención quirúrgica propuesta.
5528822 52 8852 822252555 52 852 288 55228 2258225828 82552 2522228528 2 25525528 52 82222528555 822 28 8228522222 (55) 5825/588 528 2558522222 2 528 8228222 52 58 52 58588 52 5825 52852882 5 85 2522288822 52 858 22582258 2888858 22 82 852 52822825 58 25525282222 52 858 55228 2258225828 2 85 88852 88585858822 52 28228, 85 222 85252885 8/5822, 52 2 52 588822852, 52 2522288822 52 85228 2258225828 2 25552285 52 828 52528528 582825828 (2828-288), 2 85 222 22/5885, 52 22 52 228822852, 858885 8225855255 52 85 852222285 528 25882222 2 52 82528528 2 888825882228 22 2522585 52 52225258822 2 8285222258822 8882885.
Fdo. Doña ________
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