An das
Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________
________
Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung
Angaben zur Person des Antragstellers (betroffene Person):
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr.: ________
Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen, Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten:
________
Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfe eines rechtlichen Betreuers, weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:
- Gesundheitsfürsorge
- Bestimmung des Aufenthalts
- Vermögensangelegenheiten
- Vertretung bei Ämtern und Behörden
- Rentenangelegenheiten
- Sozialleistungsangelegenheiten
- Wohnungsangelegenheiten
- Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheiten
Aus folgenden Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:
________
Eine Schweigepflichtentbindungserklärung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.
825 8225222222 882 82 525 2522 255 82525522 825 2258852 828. 255 522258585522 8282 5585825825258222 25 2588528222.
Angaben zum Betreuer
Der Betroffene schlägt vor:
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
zum Betreuer zu bestellen.
Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.
Angaben zu Angehörigen
Name: Herr ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
Angaben zur besonderen Vertrauensperson
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
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Unterschrift
An das
Amtsgericht ________
- Betreuungsgericht -
________
________
Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung
Angaben zur Person des Antragstellers (betroffene Person):
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Reisepass-Nr.: ________
Angaben zu bestehenden Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen, Patientenverfügungen, Bankvollmachten, sonstigen Vollmachten:
________
Für die folgenden Aufgabenkreise benötigt der Betroffene die Hilfe eines rechtlichen Betreuers, weil er ganz oder teilweise nicht in der Lage ist, diese Aufgaben eigenständig zu erledigen:
- Gesundheitsfürsorge
- Bestimmung des Aufenthalts
- Vermögensangelegenheiten
- Vertretung bei Ämtern und Behörden
- Rentenangelegenheiten
- Sozialleistungsangelegenheiten
- Wohnungsangelegenheiten
- Entgegennahme und Anhalten der Post / Fernmeldeangelegenheiten
Aus folgenden Gründen kann der Betroffene die hier angegebenen Angelegenheiten nicht mehr eigenständig erledigen:
________
Eine Schweigepflichtentbindungserklärung des Betroffenen zur Vorlage beim Arzt ist beigefügt.
825 8225222222 882 82 525 2522 255 82525522 825 2258852 828. 255 522258585522 8282 5585825825258222 25 2588528222.
Angaben zum Betreuer
Der Betroffene schlägt vor:
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
zum Betreuer zu bestellen.
Der vorgeschlagene Betreuer ist mit dem Vorschlag einverstanden.
Angaben zu Angehörigen
Name: Herr ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
Angaben zur besonderen Vertrauensperson
Name: Herr ________
Geburtsdatum: ________
Geburtsort: ________
Anschrift: ________
Telefon: ________
Beziehung zum Betroffenen: ________
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Unterschrift
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