RECONOCIMIENTO DE RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Mediante el presente documento yo, ________, identificado(a) con Cédula de ciudadanía número ________, declaro que deseo participar de manera libre en la actividad indicada a continuación, que he sido informado de los riesgos inherentes a la misma y que mi estado de salud para la participación es adecuado:
Organizador: ________
Cédula de ciudadanía: ________
Actividad a realizar: ________
Fecha de la actividad: ________
Lugar de la actividad: ________ de la ciudad de ________
1. ESTADO DE SALUD. Declaro que mi estado de salud es óptimo para la realización de la actividad descrita anteriormente, que no me encuentro afectado por enfermedades cardiovasculares, de presión arterial, pulmonar, lesiones de tejidos blandos u oseos, condiciones crónicas y en general que me encuentro libre de condiciones médicas que en el desarrollo de la actividad pudieran generar algún tipo de afectación a mi salud, lesiones o daños.
2. AFILIACIÓN A EPS. Declaro que me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS ________.
3. REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN. Declaro que he sido informado de los requisitos y condiciones de participación de la actividad, de las condiciones de salud necesarias para el desarrollo de la actividad y que la información proporcionada a efectos de verificar el cumplimiento de tales requisitos es verídica.
4. RIESGOS DE LA ACTIVIDAD. Declaro conocer que cualquier actividad física tiene riesgos inherentes, tales como insolación, caídas, deshidratación, mareos, entre las más comunes y, si bien poco probables, pueden ocurrir situaciones más serias para la salud o integridad de los participantes.
5. 28 2555288588 85 8555285 55 588 8825288588 85 258585. 828222282 852 85 2528228822 52 828 5828228 52 85 582888555 225 25522 528 25252825525 28 525 2888258822 52 22582, 852 552 2225252 22558 858 2258558 52 2528228822 2 8585552 852 55882258 2 8225822222 82 2822552 2555 2822 2822 52 58288855528, 2588222 88255882228 225258258, 8225288888828 2 8552888288828 852 8228522 28828255 8222822522222 828 5828228 52 82882228 2 55228.
6. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. El organizador del evento ha tomado todas las medidas de prevención que racional y legalmente se esperan para este tipo de actividades, así como verificado las condiciones de salud del participante, por lo cual reconozco que:
7. RETIRO DE LA ACTIVIDAD. El participante declara que conoce que en cualquier momento podrá suspender su participación en la actividad si así lo desea. También que podrá ser retirado de la actividad en caso de que el organizador lo requiera, ya sea por no encontrarlo apto para el desarrollo de la misma o por realizarla de tal manera que se ponga en peligro a sí mismo u otros participantes.
Exoneración de responsabilidad otorgada el ________.
________
Cédula de ciudadanía: ________
Contacto:
Correo electrónico: ________
Teléfono: ________
RECONOCIMIENTO DE RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Mediante el presente documento yo, ________, identificado(a) con Cédula de ciudadanía número ________, declaro que deseo participar de manera libre en la actividad indicada a continuación, que he sido informado de los riesgos inherentes a la misma y que mi estado de salud para la participación es adecuado:
Organizador: ________
Cédula de ciudadanía: ________
Actividad a realizar: ________
Fecha de la actividad: ________
Lugar de la actividad: ________ de la ciudad de ________
1. ESTADO DE SALUD. Declaro que mi estado de salud es óptimo para la realización de la actividad descrita anteriormente, que no me encuentro afectado por enfermedades cardiovasculares, de presión arterial, pulmonar, lesiones de tejidos blandos u oseos, condiciones crónicas y en general que me encuentro libre de condiciones médicas que en el desarrollo de la actividad pudieran generar algún tipo de afectación a mi salud, lesiones o daños.
2. AFILIACIÓN A EPS. Declaro que me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS ________.
3. REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN. Declaro que he sido informado de los requisitos y condiciones de participación de la actividad, de las condiciones de salud necesarias para el desarrollo de la actividad y que la información proporcionada a efectos de verificar el cumplimiento de tales requisitos es verídica.
4. RIESGOS DE LA ACTIVIDAD. Declaro conocer que cualquier actividad física tiene riesgos inherentes, tales como insolación, caídas, deshidratación, mareos, entre las más comunes y, si bien poco probables, pueden ocurrir situaciones más serias para la salud o integridad de los participantes.
5. 28 2555288588 85 8555285 55 588 8825288588 85 258585. 828222282 852 85 2528228822 52 828 5828228 52 85 582888555 225 25522 528 25252825525 28 525 2888258822 52 22582, 852 552 2225252 22558 858 2258558 52 2528228822 2 8585552 852 55882258 2 8225822222 82 2822552 2555 2822 2822 52 58288855528, 2588222 88255882228 225258258, 8225288888828 2 8552888288828 852 8228522 28828255 8222822522222 828 5828228 52 82882228 2 55228.
6. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. El organizador del evento ha tomado todas las medidas de prevención que racional y legalmente se esperan para este tipo de actividades, así como verificado las condiciones de salud del participante, por lo cual reconozco que:
7. RETIRO DE LA ACTIVIDAD. El participante declara que conoce que en cualquier momento podrá suspender su participación en la actividad si así lo desea. También que podrá ser retirado de la actividad en caso de que el organizador lo requiera, ya sea por no encontrarlo apto para el desarrollo de la misma o por realizarla de tal manera que se ponga en peligro a sí mismo u otros participantes.
Exoneración de responsabilidad otorgada el ________.
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Cédula de ciudadanía: ________
Contacto:
Correo electrónico: ________
Teléfono: ________
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